بررسي ارزش تشخيصي سونوگرافي در تعيين اسكار كليوي در كودكان

چكيده:
عفونتهاي ادراري يكي از شايعترين عفونتهاي دوران كودكي مي‌باشد شايعترين عارضه طولاني مدت پيلونفريت حاد ايجاد اسكار كليوي است (بخصوص در نوزادان كودكان) كه ممكن است عملكرد كليوي را مختل كرده و منجر به عوارضي چون هايپرتانسيون، نارسايي كليه و كاهش رشد بدن شود بنابراين تشخيص اسكار از اهميت زيادي برخوردار است براي تشخيص اسكار از روشهاي مختلف تصويربرداري از جمله اسكن DMSA IVP و سونوگرافي استفاده مي‌شود. دقيقترين و حساسترين روش اسكن DMSA مي‌باشد ولي از آنجا كه سونوگرافي بدون ضرر، در دسترس و ارزان قيمت است مي‌تواند بعنوان روشي جايگزين بكار رود. در اين پايان نامه كه بطريق كارآزمايي باليني انجام شده است مقايسه‌اي بين روش سونوگرافي كليه و اسكن DMSA در تشخيص اسكار كليوي در كودكان انجام گرديده است. 31 بيمار در فاصله زماني 6 ماه مورد بررسي قرار گرفتند و در تمام بيماران حداقل 3 ماه پس از UTI بررسي صورت گرفت و فاصله انجام اسكن DMSA و سونوگرافي حداكثر دو روز بوده است. كلاً 62 كليه مورد مطالعه قرار گرفت و تمام سونوگرافيها بدون اطلاع از نتيجه اسكن DMSA و توسط يك راديولوژيست و با دو نوع پروب فركانس 3.5 MHz و 5-7.5MHz و با دستگاه سونوگرافي   انجام گرفت.
20 بيمار مونث (65%) و 11 بيمار مذكر (35%) بوده‌اند. سن بيماران بين يك ماه تا 5 سال بود. در نتيجه اسكن 22 كليه اسكار كليوي گزارش شد كه 13 كليه حاوي اسكارهاي متعدد و 9 كليه حاوي اسكار منفرد بودند در نتيجه سونوگرافي 12 مورد از اين موارد مثبت اسكن هم اسكار گزارش شد. گزارش اسكار سونوگرافي بر اساس وجود 5 كرايتريا بود 1- نزديكي اكوي سينوس به كورتكس 2- خوب ديده نشدن پيراميدها 3- نامنظمي حدود 4- خوب ديده نشدن اكوي كپسول كليه 5- اتساع كاليسي تمام مواردي كه در اسكن اسكار داشته و در سونوگرافي بدون اسكار بودن حاوي اسكار منفرد بودند. با توجه به نتايج بدست آمده سونوگرافي در اين مطالعه از حساسيت (%89) sensitivity و ويژگي (%86) specifiy و دقت (%83)accuracy برخوردار بوده است ميزان (%89)ppv و NPV در حدود (%54) گزارش گرديده است كه مي‌توان با توجه به ضريب توافق %61 سونوگرافي اسكن DMSA در تشخيص اسكار كليوي سونوگرافي را بعنوان يك روش تشخيصي مفيد جايگزين اسكن DMSA نمود.
كليد واژه‌ها:
سونوگرافي- اسكن DMSA- اسكار كليوي- پيلونفريت
كليات
پيشگفتار
در طي دهه گذشته اطلاعات سودمندي درباره UTI در اطفال به دست آمده است. عفونت دستگاه ادراري از عفونتهاي شايع دوران كودكي است كه علاوه بر مشكلات و نگرانيهاي مربوط به علائم حاد بيماري عوارض دراز مدت آن مثل هيپرتانسيون و نارسايي مزمن كليه از اهميت بسزايي برخوردار است. بيشتر موارد uncomplicated UTI به وسيله خانواده بزرگي از باسيل‌هاي هواري گرم منفي كه به عنوان آتتروباكترياسه شناخته مي‌شوند و ايجاد مي‌شود اين خانواده شامل Morganella، Serratia، Enterobacter، Citrobacter، Proteus، Providencia، Esherichia، Klebsiella و گونه‌هاي سالمونلا مي‌باشد. از تمام اينها Eoli بيشترين ارگانيسم جدا شده و مسئول تقريباً 80 درصد موارد UTI مي‌باشد. شايعترين ارگانيسم گرم مثبت در UTI، (staphylocoecus) استافيلوكوكوس و اتتروكوكوس (Enterococcus) مي‌باشد. (1) علائم باليني و يافته‌هاي كلاسيك UTI اغلب در كودكان با سن بالاتر تظاهر مي‌كند ولي در كودكان كم سن و سال علائمي نظير تب، بي‌قراري، كاهش اشتها، وزن نگرفتن، استفراغ و اسهال ممكن است تنها علائم UTI باشد (4 و 1) در كودكان بزرگتر تكرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوريت در ادرار كردن، شب ادراري علائم شايعي هستند.
به طور كلي UTI در كودكان ممكن است علامتدار و يا بي علامت باشد آنهايكه علامت دارند ممكن است به مثانه محدود شده باشند (سيستيت) و يا ممكن است سيستم‌هاي جمع كننده بالاتر را درگير كنند (اورتريت يا پلئيت) و يا بداخل پارانشيم كليه گسترش پيدا كنند (پيلونفريت) پيلونفريت حاد شديدترين نوع UTI است كه نه تنها احتمال ايجاد عارضه را افزايش مي‌دهد بلكه در بسياري موارد ايجاد آسيبهاي غيرقابل برگشت مي‌كند. (4)
در كودكان با سن بالاتر، پيلونفريت حاد با تب يا تندرسن پهلوها كه همراه پيوري و كشت مثبت ادراري است تظاهر مي‌كند. در اغلب موارد در بررسي‌هاي آزمايشگاهي افزايش WBC سرم به همراه افزايش ESR و CRP مشاهده مي‌شود (1) در ابتداي قرن بيستم ميزان Mortality ناشي از پيلونفريت حاد در شيرخواران و نوزادان 20% بود كه امروزه با پيشرفت راههاي تشخيص سريع و درمانهاي آنتي بيوتيكي به صفر رسيده است. (Vesicoureteric Reflux) VUR مهمترين زمينه‌ براي ايجاد پيلونفريت در دوران كودكي محسوب مي شود كه انسيداسن يك در 250 دارد. (1) احتمال ابتلا به پيلونفريت حاد و بدنبال آن اسكار كليوي به شدت VUR بستگي دارد. شديدترين عارضه طولاني مدت UTI در دوران كودكي اسكار كليوي است در پاره‌اي از مطالعات ريفلاكس نفروپاتي سلول 15-10% موارد نارسايي مزمن كليه بوده است. (2) در بررسي انجام شده در سال 1994 در آمريكا پيلونفريت و ريفلاكس VUR حدود 3/8% كل علل نارسايي مزمن كليه را شامل مي‌شده است (4 و2). هيپرتاسيون نيز از عوارض دراز مدت ناشي از پيلونفريت مي‌باشد اسكار پيلونفريتي شايعترين بيماري پارانشيسمي يكطرفه كليه بوده و يكي از علل شايع هايپرتانسيون در اطفال و نوجوانان مي‌باشد. ريسك هايپرتانسيون در بيماران با اسكار كليوي متفاوت بوده و آمارها بين 13%-6% مي‌باشد. بررسي‌هاي تجربي همراه با مشاهدات كلينيكي به روشني ثابت كرد كه عفونت نقش عمده‌اي در ايجاد اسكار كليوي غيرقابل برگشت دارد. (4)
نوزادان و كودكان بعد از ابتلا به پيلونفريت شديداً در خطر ايجاد اسكارهاي كليوي قرار مي‌گيرند. از آنجا كه وجود اسكار در كليه بيماران مبتلا به UTI، يكي از يافته‌هاي مهم در پي‌گيري بيمار از نظر انجام VCUG يا ديگر روشهاي بررسي است(1) لذا تشخيص اسكار از اهميت زيادي برخوردار است.
روشهاي مختلفي جهت تشخيص اسكار كليه وجود دارد كه هر كدام مزايا و معايبي دارند كه به تفصيل گفته خواهد شد. اينكه در تشخيص اسكار از كدام روش استفاده كنيم لازم است به مزايا و معايب هر كدام از روشها توجه كنيم و با توجه به شرايط بهترين روش را انتخاب نماييم. (2)

اسكار كليه
پاتوژتر: مطالعات تجربي انجام گرفته نشان داده‌اند كه پاسخ التهابي حاد كه باعث از بين بردن باكتري مي‌شود باعث آسيب به بافت كليوي و در نتيجه اسكار كليوي مي‌شود. شروع روند از موقع جايگيري باكتري در پارانشيم كليه شروع مي‌شود (در واقع از زماني كه پاسخهاي ايمني و التهابي برانگيخته مي‌شوند). پاسخ التهابي به دنبال جايگيري باكتري زنده اتفاق مي‌افتد. به همين دليل باكتري كشته شده نمي‌تواند سبب اسكار كليوي شود و به نظر مي‌رسد كه پاسخ التهابي حاد تاثير بيشتري در پيشرفت به سمت آسيب دائم كليه دارد. التهاب، آنزيمهاي توكسيك نظير ليزوزيم را به درون گرانولوسيت‌ها و داخل توبولهاي كليه آزاد مي‌كند و بدنبال آن سوپراكسيد آزاد مي‌شود.
در نظريه ديگري كه توسط آقايان هيل و كلارك مطرح شد، گفته شده كه در عفونت حاد كليه، انقباض عروق و انسداد آرتريولها و مويرگها در اثر گرانولوسيتها منجر به اسكيمي بافت كليه مي‌شود. ايسكمي باعث تغييراتي در عملكرد سلولهاي توبولار مي‌شود و اين تغييرات منجر به آزادسازي سوپراكسيد موجود درون سلولي مي‌شود. طي خونرساني مجدد به بافت ايسكميك، سوپراكسيد مقداري اكسيژن راديكال مي‌سازد كه نه تنها بر روي باكتريها اثر كشندگي دارد. بلكه بر روي سلولهاي احاطه كننده توبولها هم اثر كشندگي دارد. مرگ سلولهاي توبولار باعث راهيابي محصولات التهابي به داخل فضاي بين بافتي و سپس سبب آسيبهاي فراواني مي‌شود. بنابراين آسيب بين بافتي ناشي از سوپراكسيد حاصل از آنزيمهاي توكسيك و ايسكمي است كه نهايتاً به سمت اسكار كليوي غيرقابل برگشت پيشرفت مي‌كند. (1)
ارتباط بين VUR شديد و اسكار كليوي بخوبي مشخص شده است. بنابراين VUR يكي از مهمترين علل زمينه‌اي براي اسكار كليوي مي‌باشد. در مورد نقش عفونت در ايجاد اسكار كليه بايد گفت كه اسكار جديد يا پيشرونده تقريباً هميشه همراه با يك سابقه از ابتلا به UTI مي‌باشد. (1) در ضمن ارتباط روشني بين حملات پيلونفريت و شيوع اسكار كليوي وجود دارد. (1) تاخير در اقدام به ارزيابي كودكاني كه سابقه دوبار يا بيشتر ابتلا به UTI داشته‌اند احتمال ايجاد اسكار دائمي را، شديداً افزايش مي‌دهد. (3)

درجه‌بندي اسكار
قابل ذكر است كه اسكارهاي كليوي به 4 درجه تقسيم‌بندي مي‌شوند كه به شرح زير است:
Grade I (A) : به مواردي گفته مي‌شود كه فقط يك اسكار وجود داشته باشد.
Grade II (B): به مواردي گفته مي‌شود كه 2 اسكار يا بيشتر از 2 اسكار وجود داشته باشد ولي بافت كورتكس بين اسكارها طبيعي باشد.
Grade III (C): به مواردي گفته مي‌شود كه اسكارهاي متعدد به همراه چروكيدگي كليه وجود داشته باشد.
Grade IV (D): كليه End stage

روشهاي تصويربرداري:
راه تشخيص اسكار كليه تصويربرداري است كه به روشهاي مختلفي از جمله سينتي گرافي DMSA، IVP و سونوگرافي انجام مي‌شود كه هر كدام مزايا و معايبي دارند. (3)
هدف از ارزيابي تصويري كشف زودرس بيماران در معرض خطر و درمان به موقع آنها مي‌باشد.
از خصوصيات مطالعه تصويري مناسب اين است كه بدون درد، ايمن، به صرفه و همچنين همراه با حداقل در معرض اشعه قرار گرفتن و قادر به آشكار كردن همه اختلالات عملكردي و ساختماني جزئي و حتي ناهنجاريهاي ساختماني مثل اسكار كليوي باشد. (  ) متاسفانه چنين روشي كه تمامي مشخصات فوق را داشته باشد تا كنون در دسترس قرار نگرفته است. (1)