پروژه حسابداری بیمارستان

   1-مقدمه
       امروزه با رشد و توسعه تكنولوژيهاي پيشرفته در ابعاد مختلف توام با افزايش پيچيدگي و تنوع فعاليتها، درك اين تغييرات و سنجش تاثيرات آن بر هزينه هاي سازماني اهميت زيادي دارد. اهميت اين امر براي واحدهاي خدماتي با توجه به اينكه درجه تنوع و تغييرات در آنها، نسبت به فعاليتهاي توليدي بيشتر است، مضاعف مي باشد. بديهي است كه شناخت اين فعاليتها و سنجش تاثيرات آن برهزينه هاي سازماني مستلزم طراحي يك سيستم مناسب هزينه يابي در اين زمينه مي باشد. اهميت شناخت وكنترل هزينه ها چه در موسسات دولتي و چه در سازمانهاي خصوصي بر كسي پوشيده نيست. اما دستيابي به اين مهم، نيازمند طراحي يك سيستم مناسب و كارآ است كه قادر به شناخت تنوع وپيچيدگي فعاليتهاي، وسنجش تاثيرآن بر هزينه هاي ارائه خدمات باشد. سيستم هاي سنتي هزينه يابي، خصوصا سيستمهايي كه در سطح بيمارستانهاي كشور استفاده مي گردد، بدليل ماهيت آن عملا قادر به برآوردن اين انتظارات نمي باشد. چون اين سيستمها بر اساس يكسري تعرفه هاي ثابت وضع شده و بدون توجه به شرايط و وضعيت هر بيمارستان، بهاي تمام شده خدمات ارائه شده را محاسبه مي كند. بديهي است كه استفاده از اين روش علاوه بر اين كه باعث ايجاد اشكالات و نواقصي در محاسبه بهاي تمام شده واقعي مي گردد، اطلاعات مناسبي را براي تصميم گيري در اختيار مديران قرار نمي دهند. بنابراين لزوم استفاده از سيستمهاي نوين هزينه يابي كه در سطح دنيا معمول مي باشد، بعنوان يك ضرورت اساسي مطرح است. يكي از سيستم هاي نوين هزينه يابي كه كاربردهاي گوناگون آن در فعاليتهاي خدماتي روز به روز در حال گسترش است، سيستم “هزينه يابي برمبنا ي فعاليت“ يا اصطلاحا سيستم "ABC"1 است. اين سيستم با بكارگيري روشهاي مناسب، اثرات حاصل از تغييرات فعاليتها، پيچيدگي، تنوع و ويژگيهاي خاص هر فعاليت را در محاسبه هزينه هاي آن منظور مي كند. يكي از ويژگيهاي اين سيستم كه آن را از ساير سيستم ها متمايزمي كند، توانايي شناسايي دقيق هزينه ها وارائه اطلاعات غير مالي جهت بهبود عملكرد وافزايش كار آيي فعاليتها مي باشد. و تا حد ممكن با بكارگيري روشهاي مناسب اين اثرات را بطور كمّي جذب محاسبه بهاي تمام  شده خدمات  و محصولات مي كند.
    2-فوايد ناشي از اجرا و بكارگيري سيستم پيشنهادي
    با توجه به اينكه سيستم تعرفــــه گذاري موجود در نظام بيمارستاني از جنبه هاي مختلف مناسب نمي باشد، بنابراين ارائه سيستمي كه بتواند نقايص سيستم موجود را برطرف كند، بسيار مفيد و اساسي تلقي مي گردد. فوايد ناشي از اجراي سيستم پيشنهادي، با توجه به استفاده كنندگان اطلاعات سيستم هزينه يابي بيمارستاني (مديران و تصميم گيرندگان بيمارستان، دولتها، بخش خصوصي، شركتهاي بيمه و سرمايه گذاران) متفاوت مي باشد. بطور كلي فوايد ناشي از اجراي سيستم پيشنهادي در دو جنبه اصلي قابل طرح است كه عبارتند از:1- اطلاعاتي كه سيستم پيشنهادي مي تواند براي استفاده كنندگان داخلي بيمارستان فراهم كند و2- اطلاعاتي كه اين سيستم مي تواند براي ساير استفاده كنندگان خارجي فراهم كند. بر اين اساس مهمترين منافع سيستم پيشنهادي براي استفاده كنندگان داخلي عبارت است از
          1-ارائة مفاهيم نظري در مورد معرفي و شناسايي مباني سيستم هزينه يابي بر مبناي فعاليت (ABC) و سازمانهايي كه اين سيستم را براي هزينه يابي و تهيه اطلاعات مورد نياز بكار گرفته اند.
      2-تخصيص دقيق هزينه ها به فعاليتهاي مورد نياز براي انجام خدمات وسپس محاسبه دقيق و صحيح بهاي تمام شده خدمات ارائه شده از طرف بيمارستان با توجه به مباني سيستم ABC در بخشهاي مختلف.
          3-تهيه و ارائه اطلاعات جانبي براي تصميم گيرندگان و مديريت بيمارستان، از جمله استاندارد نمودن فعاليتها، آناليز فعاليتها، شناسايي فعاليتهاي داراي ارزش افزوده و بدون ارزش افزوده، تعيين زمان انجام فعاليتها، تعيين مواد ولوازم مصرفي براي انجام هر فعاليت، ابزار وتجهيزات مورد نياز براي انجام فعاليتها و غيره.
          4-تعيين منابع و امكانات مورد نياز براي انجام فعاليتها از نظرميزان هزينه منابع مصرفي.
          5-فراهم نمودن اطلاعات لازم براي نظام بودجه بندي بيمارستاني خصوصاً بودجه بندي بر مبناي فعاليت 1(ABB) .
          6-فراهم كردن اطلاعات مناسب براي ارزيابي عملكرد كاركنان در بخشهاي مختلف بيمارستان و همچنين ارزيابي عملكرد با ساير بيمارستانها 2(BM )براي جبران دهي خدمات و تشويق عملكرد مناسب.
          7-فراهم كردن يك مبنا وپايه براي اجراي سيستم بهبود مستمر3 از طريق بكارگيري سيستم كايزن و هزينه يابي هدفي4.
    منافع ناشي از اجرا و بكارگيري سيستم پيشنهادي براي استفاده كنندگان خارجي
1-ارائه اطلاعات مناسب براي تصميم گيري در خصوص سرمايه گذاري بخش خصوصي و مشاركت اين بخش در نظام بيمارستاني.
      2-استفاده از اطلاعات تعيين نرخ بازگشت سرمايه 5  (ROI )، سودآوري سرمايه گذاري انجام شده و مقايسه آن با ساير سرمايه گذاريها در بخشهاي مختلف اقتصادي.
          3-تصميم گيري در خصوص تعيين و وضع ميزان تعرفه و فرانشيز پرداختي از طرف سازمانهاي بيمه با توجه به نوع بيماريها و خدماتي كه از طرف بيمارستانها به بيمه شدگان ارائه مي گردد.
    3- پيشينه قيمت گذاري خدمات پزشكي
    تا اواخر دهة80 صحت محاسبه هزينه ها در بيمارستانها و مراكز بهداشتي به عنوان يك مسأله اساسي مطرح نبود. اما از سال 1983با توجه به افزايش نقش تكنولوژي در ارائة خدمات بهداشتي و تخصصي شدن بيشتر فعاليتها، اين سازمانها براي ارائة بيشتر خدمات و جبران هزينه ها نياز به بكارگيري و استفاده از روشهاي هزينه يابي براي محاسبه درآمد و هزينه ها داشتند. براي اين منظور بيشتر بيمارستانها سيستم محاسبه هزينه ها و تعرفه هاي خود را بر اساس روش تشخيص گروههاي متخصص6(DRG)گذاشتند.بر اساس اين روش جديد، بيمارستانها بر اساس تشخيص گروه متخصصان (DRG) هزينه ها و بهاي تمام شده خدمات را در ازاء كارهاي انجام شده براي بيمار، محاسبه مي كردند.
    در قرن نوزدهم، اهميت كسب اطلاعات صحيح در مورد هزينه هاي ارائة خدمات و تاكيد بر اهميت مديريت هزينه، باعث گرديد تا سيستم محاسبه هزينه ها از يك مبنا ثابت تغيير داده شود تا علاوه بر اخذ مبلغ پايه، بخشي از هزينه ها نيز كه هزينه هاي متغير است بر اساس تشخيص گروه متخصصان (DRG)  از بيماران اخذ گردد. اين مسأله تا حد زيادي باعث افزايش اثر بخشي و واقعي تر شدن سيستم هزينه يابي بيمارستاني گرديد. بطوريكه اين روش تا بحال زير بناي بيشتر سيستمهاي موجود براي محاسبه هزينه ها بوده است.
    بعد از موفقيت و گسترش چشمگير سيستم ABC در بخش صنعت و با توجه به قابليتهاي اين سيستم، از اوايل دهة نود كاربرد آن در فعاليتهاي خدماتي خصوصاً در بيمارستانها و مراكز مراقبتي مطرح گرديد. در اين ميان كاپلن ((Kaplan,1990 نسبت به ديگران سهم مهمي در گسترش سيستم ABCدر فعاليتهاي خدماتي داشت. همزمان با معرفي و كاربرد اين سيستم، صحت هزينه هاي محاسبه شده در بخش درمان براي مديران بيمارستانها، پزشكان، كاركنان بيمارستان و سرمايه گذاران در بخش بيمارستان و همچنين دولتها اهميت زيادي پيدا نمود و اين افراد در واقع كساني بودند كه از اطلاعات هزينه اي بيمارستان به نحوي در تصميم گيريهاي خود استفاده مي كردند. بطوريكه بعد از مطرح شدن اين سيستم و اثبات قابليتهاي آن، تا سال 1997 بيش از 20% بيمارستانهاي آمريكا و كانادا از سيستم ABCبراي محاسبة بهاي تمام شدة خدمات ارائه شده  و كنترل هزينه ها، استفاده مي كردند.
 
    4 -مكانيزم اجرائي سيستم ABC و بررسي ديدگاههاي اين سيستم
    سيستم هزينه يابي بر مبناي فعاليت يكي از سيستم هاي نوين هزينه يابي است كه مي تواند بطور مجزا ويا همراه با سيستم هاي موجود هزينه يابي در جهت فراهم كردن اطلاعات مناسب در تصميم گيريها استفاده شود. يكي از ويژگيهاي مهم ABC كه آن را از سيستم هاي سنتي متمايز مي سازد، توجه به پديده هاي نوين عملياتي و اثرات تكنولوژي حاكم بر وضعيت موجود است و تا حد ممكن با بكارگيري روشهاي مناسب، اين اثرات را به طور كمّي جذب خدمات ارائه شده مي كند.
    در سيستم هاي هزينه يابي سنتي، عموما" از طريق ايجاد مراكز هزينه، كليه هزينه هاي دواير عملياتي وغير عملياتي بر تعداد ونوع خدمات ارائه شده تقسيم مي شود تا از اين طريق بهاي تمام شده تعيين گردد. در اين سيستم ها هيچ گونه ارتباط مستقيمي بين فعاليت هاي لازم جهت ارائه خدمات و ميزان استفاده از منابع وجود ندارد. در نتيجه بهاي تمام شده منعكس كننده مستقيم فعاليت ها و ارزش هاي منابع بكار گرفته شده نمي باشد. سيستم ABC اين مشكل را بوسيله مرتبط كردن هزينه هاي سازماني با هزينه هاي فعاليت هاي عملياتي مرتفع مي سازد.