مورفین

با وجودي كه معمولاً مورفين اولين دارويي است كه براي دردهاي شديد سرطاني تجويز مي‌شود، بدون در نظر گرفتن سن بيمار، اين ترجيح در اثر برتري و يا مزيت دارويي خاصي نمي‌باشد. مانند بسياري مخدرها، مورفين نيمه عمر نسبتاً كوتاهي دارد (2 تا 4 ساعت). البته اين خصوصيت مي‌تواند در افراد سالخورده مفيد باشد. مدت زمان چهار تا پنج نيمه عمري كه طول مي‌كشد تا مورفين به غلظت ثابت خوني برسد زماني است كه در طي آن غلظت پلاسمايي دارو در حال افزايش است. در چنين زماني نتيجة باليني نهايي  ناشي از دارو را نمي‌توان با قطعيت مشخص نمود و بايد بيمار را بطور دقيق تحت نظر گرفت تا غلظت دارو به دامنه‌اي كه همراه با عوارض جانبي است افزايش پيدا نكند. در جوامعي مانند سالخوردگان كه مستعد مسموميت با مخدرها هستند، استفاده از دارويي با نيمه عمر كوتاه باعث كاهش مدت زمان بي‌اطميناني شده و تنظيم دُز سريع را امكان‌پذير مي‌سازد.
يافته‌هاي جديد در رابطه با متابوليت‌هاي مورفين ممكن است در بعضي شرايط سير و نحوه درمان را تحت تأثير قرار دهند.
متابوليت‌هاي گلوكورونيدي، يعني مورفين –3- گلوكورونيد (M3G) و مورفين –6- گلوكورونيد (M6G) توسط كليه‌ها دفع شده و در بيماران دچار نارسايي كليوي تجمع مي‌يابند. M6G به گزيده‌هاي مخدر متصل مي‌شود و ممكن است در بي‌دردي و يا مسموميت با مورفين نقش داشته باشد، در حالي كه M3G احتمالاً آثار آنتاگونيتي مخدر داشته و در رابطه با دردهايي كه بسيار سخت به  مورفين جواب مي‌دهند دخيل شناخته شده است. احتمالاً با وجودي كه مطالعه‌اي كه اخيراً بر روي بيماران مبتلا به دردهاي سرطاني انجام شده ارتباطي بين انواع منحني از مسموميت با مخدرها و غلظت‌هاي خوني M6G پيدا نكرده است، گاهاً بيماراني يافت شده‌اند كه در آنها افزايش غلظت M6G به عنوان يك فاكتور مؤثر در ايجاد عوارض ناخواسته عمل كرده است.
بيماران سالخورده به علت وجود درجات مختلفي از نارسايي كليه بسيار مستعد به تجمع متابوليت‌هاي مورفين هستند. با توجه به شواهد موجود، اين توانايي تجمع بالقوه خطر قابل توجهي كه باعث تغيير در نحوه تجويز شود ايجاد نمي‌نمايد. با اين وجود در صورتي كه بيماران دچار مسموميت با مخدرها شوند، تجمع متابوليت‌ها نيز مي‌تواند يكي از علل آن باشد و بهمين دليل تغيير به مخدري ديگر قابل توجيه است.
در بعضي شرايط، تغيير از يك مخدر به مخدري ديگر حتي بدون توجه به درمان در جريان  بيمار نيز مي‌تواند استراتژي مفيد و مؤثري باشد. تفاوت‌هاي  بسيار متنوعي در پاسخ به اگونيست‌هاي مختلف مخدرها در يك فرد وجود دارد و اكثراً مشاهده مي‌شود كه بيماران، از جمله بيماران سالخورده، تعادل بين تسكين درد و عوارض جانبي بهتري با بعضي مخدرها در مقايسه با بعضي ديگر پيدا مي‌نمايند.
متأسفانه هيچ گونه مطالعه تجربي مقايسه‌اي در سالخوردگان انجام نشده و انتخاب مخدرهاي جايگزين همچنان بر اساس آزمايش و خطا صورت مي‌پذيرد. هيدرومورفون نيمه عمر نسبتاً كوتاهي داشته و احتمال تجمع متابوليت‌ها نيز با آن بسيار كم است. اين دارو معمولاً به عنوان مخدر خط اول و يا دوم براي درمان دردهاي شديد در سالخوردگان استفاده مي‌شود. اكسي كدون نيز انتخاب ديگري است كه شواهد و مدارك قديمي و اخير در رابطه با آن نشان دهنده حداقل تغيير در فارماكوكنيتيك آن در اثر افزايش سن مي‌باشند.
مخدرهايي كه براي رسيدن به سطح ثابت غلظتي احتياج به مدت زمان نسبتاً طولاني دارند را مي‌توان در سالخوردگان استفاده كرد. اما در چنين مواردي احتياج به تحت نظر قرار دادن و بررسي دقيق بيمار در دوره قبل از ايجاد سطح ثابت غلظتي مي‌باشد. فرمولاسيون‌هاي ترشح كنترل شده مورفين و يا فنتانيل جزو متال‌هايي در اين مورد هستند كه در دسترس بوده و بطرز گسترده‌اي نيز مورد استفاده قرار مي‌گيرند. فرمولاسيون مورفين براي ترشح كنترل شده احتياج به 2 تا 3 روز زمان براي رسيدن به سطح ثابت غلظت داشته و براي درمان طولاني مدت مناسب است. اين فرمولاسيون نبايد براي دردهاي شديد كنترل نشده كه ترجيحاً با مخدري با نيمه عمر كوتاه و امكان تنظيم دُز سريع كنترل مي‌شوند مصرف شود. مشابهاً فرمولاسيون ترشح جلدي فنتانيل نيز در بعضي شرايط ارجحيت دارد اما در مواردي كه تنظيم دُز سريع مورد نياز است كاربردي نخواهد داشت. اين فرمولاسيون امكان درمان بيماراني كه توانايي بلع و يا جذب مخدرهاي خوراكي را ندارند فراهم كرده و ممكن است براي بعضي از بيماران روش بهتري براي تنظيم دُز بوده و باعث بهبود پذيرش بيمار و يا انعطاف وي شود.
مخدرهاي با نيمه عمر طولاني، خصوصاً متادون، بسيار سخت‌تر از فرمولاسيون‌هاي ترشح كنترل شده در سالخوردگان قابل مصرف هستند. متادون مخدري است با نيمه عمري طولاني و غير قابل پيش بيني (دامنه گزارش شده از 12 تا بيش از 150 ساعت). در گروهي كه مستعد مسموميت با مخدرها هستند، تجويز اين دارو احتياج به تحت نظر گرفتن بسيار دقيق بيمار در طي دوره‌اي دارد كه غلظت دارو هنوز به سطح ثابت نرسيده است. عدم انجام چنين امري مي‌تواند منجر به مسموميت تأخيري در زماني شود كه با وجود تسكين درد غلظت دارد همچنان براي روزها و يا حتي هفته‌ها به سوي سطح ثابت غلظتي در حال افزايش است.
مپريدين (پتدين) متابوليت سمي فعالي دارد (نورمپريدين) كه توسط كليه‌ها دفع شده و نيمه عمري چهار برابر طولاني ‌تر از داروي اصلي دارد. تجمع اين متابوليت با عوارضي مانند لرزش، ديس فوري، ميوكلونوس و تشنج همراه است. سالخوردگان نسبت به بروز چنين مسموميت‌هايي بسيار مستعد هستند و توصيه‌هاي رايج در رابطه با عدم مصرف پتدين براي درمان‌هاي نرمي با مخدرها در همين راستا مي‌باشند.
راه تجويز
با توجه به سادگي، پذيرايي بيماران، و هزينه‌هاي اقتصادي، راه خوراكي و استفاده از قرص و يا مايعات از اين راه ترجيح دارد. راههاي غير از راه دهاني در صورتي براي بيماران استفاده مي‌شوند كه آنها توانايي بلع و يا جذب قابل قبولي از اين راه نداشته و يا اينكه داروي تجويزي بايد از راهي غير از راه دهاني تجويز شود (مانند فنتانيل). گاهاً، با توجه به بررسي‌هاي انجام شده روي بيمار، راهي غير از راه دهان جهت تجويز دارو رسيدن به سطح مناسبي از تسكين درد مورد استفاده قرار مي‌گيرد. به عنوان مثال اين احتمال وجود دارد كه علت عدم تطابق بيماران با درمانهاي دارويي طولاني مدت كه غالباً در سالخوردگان مشاهده مي‌شود، حداقل تا قسمتي، در اثر سختي تنظيم دُز مورد نياز در رژيم‌هاي خوراكي باشد. در بعضي موارد، استفاده از راهي غير از راه درماني جهت تجويز داروي مخدر تنها راهي است كه توسط آن مي‌توان از مصرف دارو اطمينان حاصل نمود.